5、学生心理档案表

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资料部分内容试读

学生心理健康档案

1、基本情况

姓名			班级		性别		出生年月日
民族			籍贯		血型		健康状况
家庭住址
寄住住址						生理缺陷
兴趣与特长						个人病史

2、家庭情况

称谓	姓名	年龄	学历	职业	爱好与 特长	个性 特点	你对他（她）的喜爱程度（用√选择） 1非常不喜欢；5非常喜欢
父亲							1	2	3	4	5
母亲							1	2	3	4	5
继父							1	2	3	4	5
继母							1	2	3	4	5
养父							1	2	3	4	5
养母							1	2	3	4	5
							1	2	3	4	5
							1	2	3	4	5
如果你有兄弟姐妹，请继续填写他们的相关信息，谢谢！ 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 是否独生子女 请写出父母长期外出打工的一方 你现在跟谁 生活在一起 居住环境 好（） 一般 （） 差（） 家庭气氛 好（） 一般 （） 差（） 经济状况（家庭经济年收入） 家长管理方式 父亲 权威、民主、专制、放任、忽视 （用“√”选择） 母亲 权威、民主、专制、放任、忽视 （用“√”选择） 权威、民主、专制、放任、忽视 （用“√”选择）

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