3、来访者预约表

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XX学校来访者预约表

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您希望预约咨询的时间：年月日点分

姓名		性别		联系电话
班级		年龄		咨询方式	1：面询 2：电话咨询
家庭情况	你认为家庭哪些方面影响你现在的困惑？
来咨询问题	你困惑的问题是什么？	1：学习困难；2：人际关系；3：适应；4：情绪困扰；5：强迫；6：抑郁；7：焦虑；8：恋爱；9：人格；10：自我认知；11：个人发展；12：其他
咨询目的	你期待从咨询中得到什么帮助？
咨询历史	你以前做过咨询吗？