7、心理普测转介安全责任书

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安全责任承诺书

我是学校_____年级______班__________同学的家长，由于孩子的心理出现问题，学校已对她/他进行了一系列的评估辅导，认为孩子心理问题已经超出学校心理辅导能力范畴后，建议家长转介给校外心理专科医生，经医生初步诊断为__________________，医生建议定期复诊，持续服药，家长陪伴并接受心理治疗，学校也强烈建议孩子由家长陪同监护，并定期待其接受心理治疗，辅以药物治疗，直至康复。

经一家人商量，孩子和我们仍然希望继续留校正常学习。现特作如下承诺：

每周与班主任沟通孩子的心理状况，家长负责其个人安全，每天负责上下学接送。

若因未接受治疗而导致病情恶化，家长愿意自行承担相应责任。

若孩子在校学习期间出现出现较大的情绪及行为波动，或出现伤害自己\他人的行为，家长应立即到校接回并接受治疗直至状态稳定。

在此期间如有任何意外情况发生，家长愿意自行承担相应责任。

上述承诺，承诺人将严格守约。

家长签名：

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