心理咨询登记表

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兴仁市凤凰中学心理咨询（辅导）登记表

（请在来访前填好本表，辅导时交给辅导老师存档）

小可爱，你好，感谢你对我的信任，为使咨询更有效果及节约时间，请你在预约咨询前详细填写此预约登记表。为了使你的预约能够顺利安排上，请至少提前1天预约，并如实填

写你的个人相关信息，希望你能尽量填写真实、有效、准确的信息，尽量描述清楚所要咨询的问题发生的时间、经过、以及您对此问题的看法、处理方式等。心理咨询遵守保密原则，咨询员负有为咨询对象保密的责任和义务，你不必顾虑，我们承诺严格保密！

姓名			年龄		性别		班级
希望预约时间 （几月几号几点）					个性特点	内向 外向	班主任
来  询  问  题		你困扰或难以摆脱的问题是什么（在分类中打勾，具体问题下划线）		人际类 同龄交往矛盾 家庭关系的矛盾  师生的矛盾 异性交往 班干部的苦恼			成长类 青春期的烦恼 挫折  升学择业 学校适应 自身发展
				自我类 自卑、自我评价缺乏自主性			学习类 学习压力 学习习惯 学习成绩  学习方法 学习动力 不良行为习惯
				情绪类（考试焦虑 休闲消费 情绪问题 恐惧 抑郁 心理障碍 危机干预）			其他（具体说明）
具体问题阐述
咨询 目的		你期待从咨询中得到什么样的帮助或实现怎么样的转变
来访前请自行记

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